IWEP
Bệnh án viêm khớp dạng thấp có nhiều vai trò quan trọng trong việc điều trị và chẩn đoán bệnh. Các mẫu bệnh án hiện nay khá phong phú, đa dạng. Bài viết dưới đây sẽ giới thiệu tới bạn đọc mẫu bệnh án viêm khớp mới nhất của Bộ Y tế đang được sử dụng.
Bệnh án viêm khớp dạng thấp có ý nghĩa gì?
Quá trình thăm khám các loại bệnh, trong đó có viêm khớp dạng thấp luôn có nhiều thông tin cần lưu trữ. Kèm theo đó số lượng người bệnh lớn khiến các y bác sĩ không thể nhớ hết các thông tin bệnh nhân. Để giải quyết vấn đề này bệnh án viêm khớp dạng thấp đã được ra đời.
Bệnh bệnh án viêm khớp dạng thấp có vai trò quan trọng nhằm:
- Lưu trữ thông tin của người bệnh về thông tin cá nhân, tình trạng bệnh, dấu hiệu bệnh và tiền sử bệnh lý.
- Ghi lại quá trình điều trị của người bệnh, những phác đồ đã sử dụng.
- Lưu lại sự đáp ứng thuốc của người bệnh đối với các phác đồ đã sử dụng.
- Ghi lại chẩn đoán và kết quả kết luận về bệnh sau khi thăm khám.
- Phục vụ cho bệnh nhân và bác sĩ trong quá trình điều trị cần xem lại thông tin khi cần thiết, giúp việc chẩn đoán bệnh được chính xác, nhanh chóng hơn.
Nói một cách đơn giản, bệnh án của mỗi người bệnh sẽ lưu trữ lại những thông tin cần thiết xoay quanh người bệnh, giúp bác sĩ có thể xem lại những thông tin quan trọng trong suốt quá trình điều trị. Bên cạnh đó khi người bệnh thay đổi nơi điều trị, nơi khám bác sĩ ở cơ sở y tế mới dựa trên bệnh án cũng có thể nắm được các thông tin cơ bản. Từ đó giúp quá trình điều trị trở nên nhanh chóng, kịp thời hơn.
Mẫu bệnh án viêm khớp dạng thấp của Bộ Y tế mới nhất
Như đã nêu trên hiện nay mẫu bệnh án phụ thuộc nhiều vào từng cơ sở y tế. Mỗi cơ sở y tế lại có những sự khác biệt nhất định trong mẫu bệnh án. Dưới đây là mẫu bệnh án viêm khớp của Bộ Y tế mới nhất để bạn đọc có thể tham khảo và sử dụng trong quá trình điều trị, thăm khám bệnh cho bệnh nhân.
Phần I: Thông tin cá nhân/thông tin hành chính
Họ tên người bệnh: Lý Thị Ninh
Tuổi: 53
Giới tính: Nữ
Địa chỉ: Tổ 9, Phường Tân Quang, An Phú, Vĩnh Phúc
Nghề nghiệp: Lao động tự do
Ngày nhập viện: 02/08/2021
PhẦN II: Lý do vào viện
Người bệnh có tình trạng đau nhức các khớp đầu gối, cổ tay, cổ chân. Cơn đau có tính đối xứng hai bên tại đầu gối, cổ tay.
PhẦN III: Bệnh sử
Tình trạng đau nhức xuất hiện cách đây khoảng gần 3 năm trở lại đây. Ban đầu khớp cổ tay và cổ chân, đầu gối có các cơn đau nhẹ, bệnh tái phát ít. Lâu ngày các cơn đau nhức xuất hiện, mức độ đau gia tăng kèm theo tình trạng tấy đỏ, sưng tại các khớp.
Đặc biệt bệnh có dấu hiệu nặng hơn khi trời lạnh. Sáng dậy các khớp co cứng, người bệnh khó cử động. Thông thường 30 phút sau khi ngủ dậy tình trạng này mới biến mất.
Người bệnh đã sử dụng một số thuốc giảm đau tự mua dành cho xương khớp. Trong thời gian sử dụng thuốc bệnh có thuyên giảm, bệnh tái phát khi dừng thuốc. Mức độ mỗi lần tái phát thường nặng hơn lần trước.
Khoảng 6 tháng gần đây các cơn đau xuất hiện ngày càng dày, vị trí đau lan rộng và kèm theo đau đối xứng. Tình trạng sưng tấy đỏ khớp xuất hiện liên tục. Quá trình vận động của người bệnh trở nên khó khăn trong việc đi lại, thay đổi tư thế hay bê vác đồ. Một số lần đau nặng người bệnh không tự hoạt động được, cần có người hỗ trợ.
Người bệnh đã thăm khám và điều trị bằng các phương pháp đông y như châm cứu, bấm huyệt, xoa bóp nhưng chưa có hiệu quả cụ thể. Vẫn cần dùng thường xuyên thuốc giảm đau. Gần đây có đau nhức kèm theo sốt.
Tình trạng hiện tại của người bệnh: Đau nhức khớp cổ tay và đầu gối, người bệnh không sốt.
Phần IV: Tiền sử
Đã thăm khám và được chẩn đoán mắc bệnh viêm khớp dạng thấp.
Người bệnh chưa có tiền sử dị ứng thuốc, đồ ăn.
Gia đình không có người bị viêm khớp hay các bệnh lý về khớp.
Phần V: Khám bệnh
Khám các cơ quan
Người bệnh tỉnh táo, giao tiếp bình thường, không có biểu hiện bất thường.
Người gầy, ốm yếu, da khô.
Niêm mạc bàn tay, bàn chân bình thường, hồng hào, không xuất huyết dưới da.
Không có u nhỏ, người không có vị trí phù nề.
Tuyến giáp bình thường, không phát hiện điều gì đặc biệt.
Thăm khám cụ thể
Hệ tuần hoàn
Nhịp tim đều, khoảng 85 lần/phút.
Phổi không phát hiện tiếng vang, tiếng thổi bất thường.
Hệ hô hấp
Người bệnh hô hấp bình thường.
Lồng ngực không lõm.
Phế nang thở êm.
Không phát hiện tiếng Rales.
Hệ tiêu hóa
Sờ bụng thấy mềm, không cứng, không phình.
Không sờ thấy gan.
Thận – Tiết niệu – Sinh dục
Hệ sinh dục bình thường
Tiết niệu không viêm
Cơ xương khớp
Nhiệt độ bình thường, 37 độ C
Da hồng hào, không xuất huyết.
Niêm mạc hồng.
Gặp khó khăn trong cử động, đi lại cầm nắm đồ vật.
Không phát hiện phù nề trên cơ thể.
Có tình trạng cứng khớp vào buổi sáng, xảy ra thường xuyên và tự biến mất sau khoảng 60 phút.
Huyết áp bình thường, 70 – 120.
Thực hiện xét nghiệm
Chỉ định làm các xét nghiệm sinh hóa, xét nghiệm máu, chụp X quang, điện giải đồ. Kết quả xét nghiệm cho thấy người bệnh có một số triệu chứng điển hình của viêm khớp dạng thấp như: Lượng hồng cầu trong máu tăng cho thấy cơ thể có vị trí bị viêm nhiễm.
Tốc độ lắng máu cao hơn bình thường biểu hiện cho lượng protein đang có sự thay đổi.
Chỉ số CRP vượt quá ngưỡng tiêu chuẩn cho thấy cơ thể đang có tình trạng viêm.
Kết luận tạm thời: Nghi ngờ người bệnh bị mắc viêm khớp dạng thấp, thực hiện thêm một số xét nghiệm để có kết quả cụ thể.
Phần VI: Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, Lý Thị Ninh, 55 tuổi đã có tiền sử bị các bệnh về khớp, không phát hiện các bệnh lý nền. Người bệnh nhập viện 3 ngày do các khớp đau nhức, sưng tấy và khó cử động.
Tình trạng đau nhức đã kéo dài hơn 8 tuần, không thuyên giảm và cải thiện dù đã sử dụng thuốc giảm đau.
Bài viết đã đưa tới bạn đọc mẫu bệnh án viêm khớp dạng thấp đang được dùng phổ biến hiện nay. Hi vọng bạn đọc đã có những thông tin tham khảo hữu ích.
