IWEP
Bệnh án thoát vị đĩa đệm là tài liệu y khoa quan trọng, đây là nơi lưu trữ các thông tin cá nhân cũng như tình trạng bệnh của bệnh nhân. Bệnh án giúp phục vụ quá trình trị liệu và tra thông tin người bệnh dễ dàng hơn. Tài liệu này được ghi chép khi người bệnh điều trị ở bệnh viện và bảo mật tuyệt đối.
Bệnh án thoát vị đĩa đệm là gì?
Bệnh án thoát vị đĩa đệm là hồ sơ, tài liệu ghi lại toàn bộ các thông tin của người bệnh đang nằm điều trị trong bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú. Trong bệnh án sẽ ghi lại thông tin cá nhân, tình trạng bệnh, chẩn đoán, phác đồ điều trị,… giúp hỗ trợ quá trình trị liệu và việc tìm lại thông tin sau này.
Ngoài ra, dựa vào các thông tin trong bệnh án, bệnh nhân có thể nắm bắt được sự tiến triển của bệnh và đánh giá độ hiệu quả mà phác đồ điều trị đem lại. Bệnh án cũng lưu lại tất cả vấn đề diễn ra trong quá trình nằm viện của bệnh nhân, giúp bệnh viện theo dõi người bệnh được chuyên nghiệp và sát sao, là hồ sơ quan trọng giúp tra lại những bất thường, nhất là với các bệnh nhân thường xuyên trị liệu tại bệnh viện.
Bệnh án thoát vị đĩa đệm gồm những thông tin gì?
Một bệnh án thoát vị đĩa đệm sẽ bao gồm các thông tin sau:
Thông tin cá nhân
Mục đầu tiên trong các bệnh án nói chung và bệnh án thoát vị đĩa đệm nói riêng chính là thông tin cá nhân của người bệnh. Mục này gồm có: Họ và tên, năm sinh, giới tính, dân tộc, địa chỉ thường trú, quê quán, nghề nghiệp, số bảo hiểm y tế, lý do nhập viện, thời gian khám, thời gian nhập viện, xuất viện,… các thông tin ban đầu này được nhân viên y tế khai thác ngay khi người bệnh tới bệnh viện.
Tiền sử bệnh lý
Đây là mục không thể thiếu được đối với bệnh án thoát vị đĩa đệm. các thông tin về tiền sử bệnh là một cơ sở quan trọng để bác sỹ đưa ra chẩn đoán và chỉ định loại thuốc phù hợp với bệnh nhân. Bệnh án cần ghi chép rõ ràng, đầy đủ các căn bệnh mà người bệnh đã và đang gặp phải hoặc các chứng bệnh đang được song song điều trị cùng với thoát vị đĩa đệm.
Nhân viên y tế cần ghi chép rõ lý do đến viện, tên bệnh, tình trạng khi vào viện (chiều cao, cân nặng, huyết áp, BMI, tinh thần,…), tiền sử bệnh của bệnh nhân và gia đình, mức độ bệnh, khả năng sinh hoạt hiện tại của bệnh nhân (ngồi đứng, nằm ngửa, di chuyển, thay quần áo, ăn uống,…), chẩn đoán, biện pháp điều trị từng áp dụng, đáp ứng điều trị trên thực tế,…
Kết quả khám hiện tại
Bệnh án cũng cần ghi chép lại những mô tả của bệnh nhân về cảm giác khó chịu, triệu chứng, khả năng vận động, di chuyển để bác sỹ có cơ sở chẩn đoán, đánh giá tình trạng bệnh lý. Cụ thể là tình trạng hệ xương khớp, biểu hiện toàn thân, tầm vận động (khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân), trạng thái thần kinh, khám khả năng vận động (trương lực cơ, cơ lực, phản xạ gân xương, hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, gan, thận, tiết niệu và các bộ phận khác).
Nhân viên y tế cần ghi rõ các thông tin này cùng thể trạng bệnh nhân hiện tại, thuốc điều trị thoát vị đĩa đệm đã hoặc đang sử dụng, mức độ nặng nhẹ của bệnh,… để phục vụ việc trị liệu. Mục này chứa nhiều thông tin có giá trị, đóng vai trò quan trọng trong công tác điều trị.
Chẩn đoán
Mục tiếp theo là các thông tin về kết quả chẩn đoán. Sau khi bệnh nhân được khám lâm sàng, một số xét nghiệm sẽ được chỉ định, dựa vào kết quả xét nghiệm và thông tin thu thập được trong bệnh án từ trước, bác sỹ sẽ kết luận tình trạng và mức độ bệnh lý của bệnh nhân.
Quá trình khám và chẩn đoán cần đảm bảo sự khách quan và chính xác, việc đánh giá dựa vào cảm tính sẽ làm kết quả bệnh lý bị sai lệch.
Phác đồ trị liệu
Mục cuối cùng trong tài liệu này là phương pháp, phác đồ trị liệu thoát vị đĩa đệm. Phần này sẽ được cập nhật liên tục vì quá trình điều trị có thể tiến hành theo nhiều phương pháp khác nhau mới có thể mang tới hiệu quả cải thiện bệnh. Và dựa theo các thông tin trong phần tiền sử, chẩn đoán bệnh mà bác sỹ sẽ chỉ định phương pháp trị liệu phù hợp.
Ngoài ra, dược sỹ lâm sàng sẽ hỗ trợ bác sỹ điều trị trong việc kê đơn thuốc hoặc có cần thiết tiến hành can thiệp ngoại khoa, nghĩa là phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đối với các ca bệnh nghiêm trọng hay không để hạn chế những ảnh hưởng tới chức năng của các cơ quan nội tạng cho bệnh nhân.
Khi đã kết thúc điều trị, bệnh án sẽ được lưu giữ trong kho hồ sơ của bệnh viện ít nhất 10 năm để có thể tìm kiếm, tra cứu lại trong trường hợp cần thiết.
Xem thêm:
- Mổ thoát vị đĩa đệm ở bệnh viện Việt Đức có tốt không
- Bác sĩ chữa thoát vị đĩa đệm giỏi, uy tín hiện nay
Trên đây là các thông tin về bệnh án thoát vị đĩa đệm cũng như những lưu ý, nguyên tắc trong quá trình khai thác, hình thành cho tới khi hoàn thành bệnh án và lưu giữ tại bệnh viện. Mong rằng các thông tin cơ bản này sẽ giúp ích cho bạn và những người đang cần nhằm mang tới hiệu quả cải thiện bệnh tốt hơn.
