Bệnh án đau vai gáy là hồ sơ chứa đựng các thông tin cơ bản của người bệnh, tiền sử bệnh và vấn đề liên quan phục vụ cho việc điều trị bệnh. Đây là tài liệu rất quan trọng giúp cho việc khám chữa bệnh hiệu quả và an toàn. Dưới đây là các nội dung cụ thể trong bệnh án chữa đau vai gáy mà mọi người cần biết.

Mẫu bệnh án đau vai gáy mới nhất

Thông thường một bệnh án theo y học cổ truyền đầy đủ sẽ gồm có 4 phần, mỗi phần sẽ thể hiện các thông tin khác nhau liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh. Một bệnh án hoàn chỉnh là cơ sở để bác sĩ đưa ra phác đồ điều trị bệnh chính xác và hiệu quả cho từng trường hợp cụ thể.

Dưới đây là một mẫu bệnh án đau vai gáy hoàn chỉnh mọi người có thể tham khảo:

Phần hành chính

• Họ tên người khám bệnh: Trần Đức H, tuổi: 30
• Địa chỉ: Cầu Giấy – Hà Nội
• Nghề nghiệp: Nhân viên ngân hàng
• Ngày vào bệnh: 14/4/2020
• Ngày lập hồ sơ bệnh án: 05/05/2020

Phần bệnh sử

Lý do đi khám bệnh

Người bệnh thường xuyên bị đau vùng vai gáy, cơn đau khởi phát từ gáy cổ lan sang hai bên vai rồi lan tỏa xuống cánh tay. Cơn đau có xu hướng tăng nặng hơn khi ngồi làm việc hoặc khi di chuyển.

Quá trình phát hiện bệnh

Khoảng 4 tháng trước đây người bệnh bắt đầu gặp phải các triệu chứng đau nhức bất thường ở vùng cổ vai gáy. Cơn đau lúc nặng, lúc nhẹ bất thường nhưng thường tăng nặng khi thay đổi thời tiết, khi lao động nặng và khi đi ngủ. Thỉnh thoảng kèm theo triệu chứng tê bì chân tay khiến người bệnh mất ngủ, khó ngủ, cơ thể mệt mỏi.

Trước đó người bệnh đã đi khám và được chỉ định sử dụng một số loại thuốc Tây giảm đau, kháng viêm. Cũng đã áp dụng điều trị bằng vật lý trị liệu nhưng không đạt được hiệu quả như mong muốn.

Tình trạng sức khỏe khi đến khám

Dấu hiệu sinh tồn và thể trạng người bệnh như sau:

• Chiều cao 170cm, nặng 62kg
• Tinh thần tỉnh táo, khả năng giao tiếp tốt, phản xạ cơ thể linh hoạt
• Vùng vai gáy, cánh tay và cột sống có cảm giác đau nhức khó chịu
• Khả năng vận động vùng vai gáy và cánh tay bị giới hạn rõ ràng
• Hoạt động đại, tiểu tiện bình thường
• Bụng mềm, không nghe rales ở phổi
• Huyết áp, tim mạch ổn định

Tiền sử bệnh lý

* Tiền sử của bản thân

• Người bệnh chưa từng mắc bệnh nội khoa hay ngoại khoa
• Tình trạng hôn nhân: Độc thân
• Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

* Tiền sử gia đình

Người thân không có ai gặp phải tình trạng này

Kết quả thăm khám hiện tại

* Tình trạng sức khỏe

• Người bệnh thường xuyên bị đau nhức vai gáy, cánh tay và bàn tay bị tê mỏi, triệu chứng bệnh rõ rệt hơn khi xoay cổ hoặc vận động
• Cơn đau thường xuất hiện vào buổi sáng sau khi ngủ dậy và khi thời tiết thay đổi
• Cơ thể mệt mỏi, khó ngủ, ngủ không ngon, đau nhức lưng

* Kết quả khám tổng quát

• Thể trạng cơ thể duy trì ở mức trung bình
• Dấu hiệu sinh tồn tốt, khả năng tiếp xúc và phản xạ tốt
• Niêm mạc hồng hào
• Tuyến giáp bình thường
• Không bị xuất huyết dưới da
• DHST: Mạch 80l/phút; T 36C; HA 110/80 mmHg; Nt 17l/phút

Thăm khám cơ quan

* Hệ cơ xương khớp

• Cơ bình thường, không có dấu hiệu bị teo cơ, cột sống bình thường
• Vùng cổ vai gáy bị đau nhức, cơn đau lan tỏa xuống khu vực cánh tay. Khi ấn nhẹ vào vùng vai gáy thấy đau hơn

* Thần kinh

• Người bệnh bị chóng mặt, đau đầu
• 2 chi trên và vùng vai bị tê nhức
• Bệnh nhân có khả năng nhận thức tốt, các vận động và khả năng phản xạ cơ bình thường

* Kết quả khám các cơ quan khác

Chưa phát hiện được triệu chứng bất thường

Khám đau vai gáy theo phương pháp y học cổ truyền

1. Vọng: Thần sắc tinh anh, các động tác chậm, bề mặt lưỡi nhợt, có bám rêu mỏng màu trắng
2. Văn: Âm thanh bình thường, không to không nhỏ
3. Vấn: Cơ thể không bị đổ mồ hôi, cơ đau vùng vai gáy có triệu chứng tê cánh tay và bàn tay. Người bệnh mất ngủ, khó chủ, tai nghe rõ, không có tật về mắt
4. Thiết: Bàn chân và bàn tay hơi lạnh

Kết luận triệu chứng sau thăm khám: Người bệnh bị đau nhức vùng cổ vai gáy. Kèm theo các biểu hiện đau, tê cánh tay, bàn tay, tầm vận động cổ bị hạn chế, cơ thể mệt mỏi, có dấu hiệu suy nhược.

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân là nam giới, 30 tuổi, là nhân viên văn phòng, nhập viện ngày 14/04/2020. Sức khỏe khi nhập viện là đau vai gáy, triệu chứng bệnh lan tỏa xuống 2 cánh tay, kèm theo triệu chứng tê bì, nhức mỏi.

Tóm tắt bệnh lý thông qua thăm khám và khai thác tiền sử bệnh:

• Người bệnh mắc phải hội chứng cột sống cổ: Đau nhức vùng cổ, cơn đau lan sang 2 bả vai và xuống cánh tay. Khi ấn vào vùng cơ ức đòn và vùng cơ thang cơ đau tăng nặng hơn
• Các vấn đề khác: Đau đầu, chóng mặt, cảm giác tê ở cẳng tay và bàn tay
• X-quang: Thoái hóa cột sống cổ

Xem thêm:

• Bấm huyệt chữa đau vai gáy như thế nào để mang lại hiệu quả tốt nhất?
• Chữa đau vai gáy bằng diện chẩn có hiệu quả không?

Trên đây là thông tin chia sẻ về bệnh án đau vai gáy đầy đủ trong y học cổ truyền. Hy vọng đã giúp mọi người hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh lý mình đang mắc phải và có biện pháp điều trị kịp thời.