IWEP
Đau nhức dây thần kinh tọa được đánh giá là căn bệnh khá phổ biến trong thời gian gần đây. Bệnh nhân khi đi thăm khám hay chữa trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào đều sẽ có một bệnh án riêng theo tình trạng của bản thân. Vậy bệnh án đau thần kinh toạ bao gồm những cấu phần và thông tinh gì? Để trả lời cho câu hỏi trên, mời bạn đọc cùng chúng tôi theo dõi bài viết dưới đây.
Bệnh án đau thần kinh tọa là gì?
Thần kinh tọa hay dây thần kinh hông to là một trong số ít dây thần kinh dài nhất của cơ thể. Chúng xuất phát từ vị trí dưới thắt lưng, chạy dọc cho tời tận bàn chân và các ngón chân, đảm nhận chức năng chi phối, cảm giác và vận động nhằm nuôi dưỡng các tế bào mà nó đi qua. Hiện tượng đau thần kinh tọa được xác định là cảm giác đau dọc theo chiều của dây thần kinh hông to. Đau có thể khởi phát từ cột sống vùng thắt lưng rồi lan sang mặt ngoài đùi cho tới cẳng chân trước, và tận cùng các ngón chân.
Bệnh án là các thông tin, tài liệu về bệnh nhân được ghi chép đầy đủ về triệu chứng, tiền sử, nguyên nhân, các kết quả khám cận lâm sàng, lâm sàng và phác đồ, hướng điều trị dành cho từng bệnh nhân khác nhau. Nhờ có bệnh án mà bác sĩ, người bệnh và người nhà có thể dễ dàng theo dõi các diễn biến của bệnh và đưa ra kế hoạch chăm sóc phù hợp.
Mẫu bệnh án đau thần kinh tọa
Để có thể hình dung một cách chi tiết và rõ nét hơn, mời bạn đọc cùng tham khảo mẫu bệnh án đau dây thần kinh tọa dưới đây
Phần thông tin hành chính
- Họ và tên: Bệnh nhân Nguyễn Thị X
- Giới tính: Nữ
- Tuổi: 42
- Địa chỉ: số….., xã/phường……., quận/huyện…….., tình/thành phố……
- Nghề nghiệp:
- Ngày vào viện:
- Giờ vào viện:
- Lý do vào viện: Đau vùng thắt lưng chạy tới gót chân, tê bì các ngón chân và có dấu hiệu đau âm ỉ tại đùi.
Bệnh sử
Quá trình phát triển bệnh lý
Khoảng 2 tháng trước, bệnh nhân bắt đầu có xuất hiện dấu hiệu bị đau vùng thắt lưng bên trái, sau lan dần xuống phần mặt đùi trái. Hiện tượng đau càng nghiêm trọng và có xu hướng tăng dần khi đi lại, ngồi hoặc làm việc hay khuân vác đồ vật hoặc giảm khi bệnh nhân ngồi nghỉ ngơi.
Đau có biểu hiện nặng hơn vào ban đêm lúc bệnh nhân ngủ, khi ho hắt hơi hoặc lúc thời tiết trở lạnh. Các cơn đau thường có cảm giác châm chích, tê bì, lâu dần chuyển sang nhức và đôi lúc có hiện tượng đau buốt.
Bệnh nhân tự mua thuốc kết hợp dùng lá thuốc nam đắp tại nhà trong vòng một tuần nhưng không khỏi. Sau đó, các cơn đau trở nên nghiêm trọng, lan rộng khắp các vùng từ thắt lưng tới ngón chân khiến người bệnh không thể đi lại được. Bệnh nhân đến khám và được chỉ định nhập viện điều trị.
Khám khi vào viện (Các chỉ số sinh tồn)
- Mạch: 83 lần/phút
- Huyết áp: 130/70 mmHg
- Nhiệt độ: 36,2 độ C
- Nhịp thở: 18 lần/phút
- Nhịp tim: Đều, T1, T2 nghe rõ
- Tình trạng tổng thể: Giao tiếp bình thường, tiếp xúc tốt, người tỉnh táo.
- Hô hấp bình thường, không ho, khó thở.
- Đại tiện, tiểu tiện bình thường, phân không có bất thường.
- Bụng mềm, không chướng, ăn uống bình thường.
- Gan, lá lách, thận, tai-mũi-họng: Không sờ thấy bất thường.
- Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Có hiện tượng mất ngủ về đêm.
- Cơ – xương – khớp: Đau nhức vùng thắt lưng tại vị trí đốt sống L4 L5. Đau có xu hướng lan xuống vùng mặt trước đùi khi ấn nhẹ thắt lưng, chân phải đi bằng gót.
Tiền sử
- Tiền sử bản thân: Bệnh nhân từng bị đau nhức thắt lưng mạn tính, không bị chấn thương, không mắc bệnh về cơ xương khớp, chưa từng phẫu thuật cột sống.
- Tiền sử sinh hoạt, công việc: Làm ruộng, thường xuyên khuân vác nặng và chưa từng bị tai nạn trong lao động hay sinh hoạt.
- Tiền sử gia đình: Gia đình không có ai từng mắc các bệnh liên quan.
Chẩn đoán
Lâm sàng
- Đau nhức thắt lưng, có dấu hiệu lan dần xuống vùng mông, đùi trái và bàn chân dọc theo hướng đi của dây thần kinh tọa. Đau từ âm ỉ cho đến dữ dội, nghiêm trong hơn khi bệnh nhân hắt hơi, ho hoặc vận động, làm việc, đau nhiều về đêm và giảm khi nghỉ ngơi.
- Có tình trạng tê như bị kim châm hoặc kiến bò tại phần mu bàn chân trái.
- Khám thực thể: Có tình trạng co cứng tại vùng cơ cạnh cột sống, xuất hiện dấu hiệu vẹo cột sống, mất đường cong sinh lý do ngồi tư thế sai. Chèn ép rễ dây thần kinh tại vùng đốt sống L4 và L5. Bị mất cảm giác ở ngón út và bị teo cơ vùng gan bàn chân.
Cận lâm sàng
- X-quang cột sống
- Đo và phân tích mật độ xương.
- MRI cột sống lưng
- Xét nghiệm máu, sinh hoá máu.
Tóm tắt
Bệnh nhân X, nữ, 42 tuổi, nhập viện do đau vùng thắt lưng trái. Qua thăm khám lâm sàng thấy bệnh nhân bị đau thắt lưng phía bên trái, bị lan tới vùng mông, đùi và xuống tận các ngón chân. Đau nặng hơn khi vận động và giảm dần lúc nằm nghỉ.
Dựa vào khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng chẩn đoán bệnh nhân bị đau dây thần kinh tọa bên trái do thoái hoá vị trí đốt sống L4 L5.
Tiên lượng
Trung bình
Điều trị
- Thuốc giảm đau Efferalgan hoặc Paracetamol uống 3 lần/ngày.
- Kháng viêm không steroid Diclofenac, Celecoxib, Ibuprofen hoặc Rofecoxib.
- Nằm nghỉ ngơi, tránh làm việc nặng gây chấn thương.
- Kết hợp tập luyện, ăn uống bổ sung canxi, vitamin C, K, D,…
- Vật lý trị liệu: Châm cứu, bấm huyệt, chườm ngải,…
Xem thêm:
- Đau thần kinh tọa có quan hệ được không? Chuyên gia giải đáp
- Cây thuốc nam chữa đau dây thần kinh tọa an toàn, hiệu quả tận gốc
Trên đây là một mẫu bệnh án đau thần kinh tọa điển hình của y học hiện đại. Hy vọng rằng sau khi đọc thông tin bổ ích từ bài viết, bạn đọc sẽ hiểu và nắm bắt rõ hơn về quá trình điều trị căn bệnh thần kinh tọa trên.
